利用者登録

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※はじめに、登録条件をご確認ください。

チョイソコみなみしまばら会員規約

会員規約を読み、同意します。

会員登録資格を満たしています。

■基本情報

氏

氏（ふりがな）

名

名（ふりがな）

生年月日
年月日

※カレンダーの「年」をタップして年をお選びください。

性別
男女無回答

郵便番号

※ハイフン「-」は抜いてください。

※郵便番号を入力すると「町名」まで入力されます。

住所

※住所が不明瞭な場合、郵便物が送れません。

※住所に不備がある場合、コールセンターから確認のお電話をさせていただく場合がございます。

地域

※観光目的、もしくは南島原市以外の方は「その他」をご選択ください。

最寄り停留所

※番号と名称をご入力ください。

※ゴミステーション停留所を登録する場合は、利用開始までに1週間～10日間必要です。

電話番号

※ハイフン「-」は抜いてください。

携帯電話番号

※ハイフン「-」は不要です。

Eメールアドレス（※携帯推奨）

※choisoko@aisin.co.jpからのメールを受信できるようドメイン設定をお願いします。

※登録いただくと受付状況が自動送信され大変便利です。受付状況の確認は乗車予定日の前日午前７時より前に確定した場合は前日午前７時に、乗車予定日前日の午前７時以降に確定した場合は即時配信されます。

会員証発行希望有無
希望する希望しない

※インターネットで会員登録をされた方は会員証の発行はしておりませんが、別途ご希望がある場合はご選択ください。

■年齢等の条件

中学生以下の会員です。

（中学生以下）同意保護者氏名

■緊急連絡先

※ご家族、ご近所様等、できるだけご記入ください。

氏名

続柄

緊急携帯電話番号

ご質問・伝えておきたいこと

■アンケート

Q1.運転免許証を持っていますか。
はいいいえ

Q2.自分で運転して外出していますか。
はいいいえ

Q3.どのぐらいの頻度で外出していますか。
週5日以上週3～4日週1～2日月2～3日月1日程度月1日未満

Q4.自宅に車もしくはバイク等はありますか（同居家族所有も含む）。
あるない

Q5.買い物や通院にはどのような交通手段を使っていますか。
親族が運転する車タクシー（福祉タクシーも含む）路線バスその他

※「登録する」ボタンの送信をもって、利用規約に同意したものとみなします。

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